Кровотечение после родов. Предлежание плаценты

Почему могут возникнуть кровотечения при родах и кровотечения после родов?

Обычно кровопотеря в процессе родов составляет 0,3-0,5% от массы тела, а кровопотеря более 0,5% является патологической. В среднем кровопотеря во время родов составляет 100-250 мл.
В процессе родов в первом и втором периоде кровотечения могут быть связаны с предлежанием плаценты или преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Предлежание плаценты

Это такое расположение плаценты в нижнем отделе матки, при котором плацента полностью или частично закрывает внутреннюю часть канала шейки матки (внутренний зев). Если край плаценты расположен недалеко от внутреннего зева (на расстоянии менее 6 см), но не достигает его, такое состояние называется низким расположением плаценты.

Главные причины, ведущие к предлежанию плаценты, — патология слизистой оболочки матки вследствие воспалительных процессов, абортов, патологических родов, инфантилизма, при аномалиях развития матки, подслизистых (расположенных под слизистой оболочкой) миомах матки.

Плодное яйцо при этом не находит необходимых условий для имплантаций в верхнем сегменте матки (что наблюдается в норме), вследствие чего оно опускается в низ матки (ее нижний сегмент).

Полное предлежание плаценты

При полном предлежании плаценты кровотечение возникает в сроки 25-30 недель и повторяется чаще, чем при частичном ее предлежании. При частичном предлежании плаценты кровотечение впервые может возникнуть лишь во время родов. Кровотечение возникает вследствие частичной отслойки плаценты. Роды при этом могут закончиться вполне благополучно, поскольку головка рождающегося малыша может сдавливать участок отслойки, и кровотечение прекращается.

Диагноз предлежания плаценты можно подтвердить при помощи ультразвукового обследования, которое позволяет определить место расположения плаценты и полости матки.
При полном предлежании плаценты всегда производя родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке до развития родовой деятельности.

Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка — нормально расположенной плаценты — состояние, при котором плацента отслаивается от стенки матки до рождения плода. Преждевременная отслойка плаценты может быть как во время беременности, так и во время родов. Она бывает полной и частичной. Причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты являются заболевания, сопровождающиеся повышенной хрупкостью сосудов: гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, сахарный диабет, воспалительные процессы в матке. Определенное значение имеет перенашивание беременности, гиповитаминозы, перерастяжение стенок матки в результате многоводия и многоплодия, крупного плода, физические (удар в живот или падение на живот) и психические (сильный испуг, нервное потрясение) травмы.

Отслойка небольшого участка плаценты может остаться незамеченной или сопровождаться незначительными болями в животе, повышением тонуса матки, болезненностью при ощупывании места ее отслойки, кровотечение из половых путей бывает небольшим или вовсе отсутствует. Значительная или полная отслойка плаценты характеризуется явлениями шока и острой анемии. Возникают легкие боли в животе, сопровождающиеся рвотой, бледностью кожи, высокой частотой сердцебиения (тахикардией), снижением артериального давления. Стенка матки болезненна при ощупывании, участок матки у места отслойки плаценты может быть выпячен, живот вздут. Нарушается или прекращается сердцебиение плода.

При значительной отслойке плаценты возникает угроза гибели от кровотечения, а плод может погибнуть от гипоксии. Родоразрешение чаще всего производится путем кесарева сечения.

В третьем периоде родов и в первые два часа после родов кровотечения чаще всего обусловлены:

• нарушением отделения и рождения детского места (плаценты)
• травмами мягких родовых путей (шейки матки, промежности, влагалища)
• задержкой части детского места в полости матки
• слабыми послеродовыми сокращениями матки или их отсутствием (гипотония и атония матки)
• нарушениями свертывания крови

Причина нарушения отделения плаценты от стенок матки в третьем периоде родов может крыться либо в плотном прикреплении плаценты (когда плацента сращена с глубоким слоем эндометрия вследствие его изменений), либо истинным приращением плаценты (когда ворсины плаценты проникают в мышечный слой матки).

Это может быть следствием:

• воспалительных заболеваний матки в прошлом
• при рубце на матке (после удалении узлов миомы или кесарева сечения в прошлом)
• перенесенных абортов и выскабливаний матки в пришлом
• наличии миомы или других опухолей в стенке матки
• при хронических инфекциях женских половых органов
• при патологических изменениях в самой плаценте

При плотном прикреплении плаценты производят ручное отделение плаценты и выделение последа под наркозом. В случае истинного приращения плаценты метод неэффективен и требуется экстренное хирургическое вмешательство. По счастью, истинное приращение плаценты встречается очень редко.

Исключить травмы родовых путей позволяет осмотр в малой операционной, который производится практически путем женщинам после родов. При травмах родовых ей производят их ушивание, иногда кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты и обоек. Причины дефекта детского места — те же, что при нарушении отделения плаценты от стенок матки, и сомнении в целостности родившегося последа производится ручное обследование стенок послеродовой матки и удаление задержавшихся частей плаценты и обоек.

Нередко к кровотечению приводит нарушение сократительной способности мускулатуры матки после родов (гипотония и атония).
Гипотония матки сопровождается резко сниженным тонусом и сократительной способностью миометрия.
Атония матки характеризуется полным отсутствием уса (параличом) ее мышечного слоя. Такое состояние возникает редко.

Причинами, приводящими к гипотонии и атонии матки, являются:

• многоплодие и многоводие
• крупный плод
• медицинские аборты в прошлом
• воспалительные заболевания матки
• слабость родовой деятельности в процессе родов
• осложнение течения родов (гестозы)
• пороки развития матки
• миомы матки и др.

При гипотонии и атонии матки кровотечения носят более выраженный характер и требуют большего объема различных вмешательств.
Применяются ручное обследование стенок матки, осмотр родовых путей, массаж матки, наложение специальных зажимов на маточные сосуды, внутривенное введение замещающих растворов и в случае необходимости донорской крови. Если эти методы не эффективны, приходится прибегать к экстренному хирургическому вмешательству.